O que é possível mudar no SNS e o que não é

Por João Pedro Abreu Cravo (OM52499)

Qualquer discussão séria sobre a mudança no Serviço Nacional de Saúde começa por um exercício que raramente é feito ou é realizado atabalhoadamente : é preciso distinguir os diferentes níveis de análise. Confundir o que é de nível estrutural com o que é organizacional, ou o que é técnico com o que é político, conduz invariavelmente a diagnósticos errados e a soluções ilusórias. O discurso voluntarista nasce precisamente dessa confusão, ao assumir que existir vontade, liderança ou competência bastam para alterar as realidades que resultam de escolhas fundadoras ou de constrangimentos económicos objetivos.

É por isso essencial separar três planos. O plano estrutural, que decorre da própria natureza do SNS enquanto política pública. O plano organizacional, que diz respeito à forma como este suposto sistema de saúde é gerido e operado. E o plano político, onde se situam as escolhas de valor, as prioridades coletivas e os inevitáveis conflitos distributivos.

Sem esta distinção, a análise do SNS oscila entre o fatalismo e a ingenuidade.

O que não é estruturalmente mutável no SNS

Existem características próprias do SNS que não resultam de erros ou incompetência acumulada e/ou persistente. São opções fundadoras, com consequências previsíveis, algumas desejáveis, outras inevitavelmente problemáticas. Ou seja, fazem parte da sua própria definição.

O SNS foi desenhado como um sistema de saúde com carácter universal, tendencialmente gratuito no ponto de vista da utilização, financiado maioritariamente por impostos gerais. Este ideal tem implicações diretas e inescapáveis. A primeira é que a procura não é regulada por preço. A segunda é que os recursos disponíveis são, por definição, limitados. A combinação destas duas realidades torna inevitável algum tipo de racionamento, seja ele explícito ou implícito.

Não existe um modelo de sistema de saúde que consiga assegurar simultaneamente a universalidade plena, a ausência de barreiras financeiras diretas e a inexistência de tempos de espera. Quando o acesso não é limitado pelo preço, é limitado pelo tempo, pela prioridade clínica ou por critérios administrativos. Em certos casos, pela própria disponibilidade. A existência de listas de espera não é obrigatoriamente um desvio moral nem um sinal automático de má gestão. É uma consequência económica previsível de uma estrutura complexa que é financiada coletivamente.

Importa sublinhar que esta tensão entre as necessidades potencialmente ilimitadas e os recursos finitos não se resolve completamente com melhor organização, nem com mais indicadores, nem com maior pressão sobre os profissionais. Trata-se de uma realidade estrutural. Ignorá-la apenas desloca o problema de um ponto para outro, com consequências ainda mais graves.

Outra dimensão estruturalmente não mutável é a natureza política do SNS. Enquanto política pública central, o SNS está e estará sempre sujeito a ciclos eleitorais, a mudanças de orientação governativa e a interferência direta do poder político. A ideia de um SNS tecnicamente neutro, imune a decisões políticas, é conceptualmente frágil e imaginária. A definição do que é prioritário, do que é financiado, do que é expandido ou contido, é inevitavelmente política.

Mesmo alguns modelos de saúde do centro e norte da Europa frequentemente apontados como referência internacional enfrentam estas mesmas tensões. A diferença não está na ausência de política, mas na forma como esta se articula com estruturas técnicas e institucionais mais ou menos robustas.

Finalmente, não é realista esperar que o SNS funcione como um mercado. A ausência de sinais de preço diretos ao utilizador elimina mecanismos clássicos de autorregulação da procura. Importar linguagem, métricas ou expectativas de funcionamento de mercado sem alterar os pressupostos financeiros e institucionais não cria mais eficiência e pode alimentar a confusão conceptual e decisões operacionais mal alinhadas com a realidade do SNS e do seu público alvo.

O que é estruturalmente possível mudar

Se o modelo de base do SNS não é, nem deve ser, o principal alvo de reforma, isso não significa que esteja condenado à imobilidade. Pelo contrário, até porque todos percebemos que não está bem e que não será sustentável muito mais tempo. O que pode ser profundamente transformado é a forma como o SNS é governado, organizado e operado no dia a dia.

Um dos domínios mais relevantes é o da governação intermédia. Durante décadas, o SNS português funcionou com uma fragmentação significativa da decisão, combinada com forte centralização normativa. A criação da Direção Executiva do SNS foi um reconhecimento implícito desse problema. No entanto, a questão central permanece em aberto: até que ponto as unidades têm autonomia operacional real, e em que medida essa autonomia está associada a responsabilização efetiva por resultados. E que incentivos existem para garantir que existe uma motivação continua?

De qualquer modo, autonomia sem capacidade de ter consequências práticas não altera os comportamentos nem melhora o desempenho. Da mesma forma, a centralização excessiva baseada em indicadores detalhados cria uma ilusão de controlo que raramente se traduz em melhor decisão. Estes dados podem informar, mas não substituem a governação nem o julgamento clínico e organizacional.

A organização do trabalho clínico constitui outro eixo fundamental de mudança possível. Em muitos contextos, o SNS continua a operar com modelos organizativos concebidos para uma medicina menos diferenciada, menos tecnológica e menos dependente de trabalho em equipa. A complexidade atual da atividade clínica, marcada pela multimorbilidade, pela necessidade de coordenação interprofissional e pela integração de cuidados, entra frequentemente em choque com estruturas rígidas, horários pouco adaptativos e separações artificiais entre atividade assistencial e gestão operacional. Porque se contrata um médico para depois ele passar uma percentagem relevante do seu tempo a fazer atividades não médicas?

A gestão da procura é talvez o domínio onde a margem de melhoria é maior e menos explorada. O SNS teve sempre como principal foco o investir sistematicamente em aumentar a oferta, em vez de modular a procura. No entanto, sem instrumentos eficazes de gestão da procura, qualquer aumento de capacidade tende a ser rapidamente absorvido e isto ainda é mais necessário quando não é possível aumentar a oferta ou quando se é obrigado a diminuir a capacidade. A literacia em saúde, critérios clínicos de acesso transversais e transparentes, mecanismos de reavaliação dinâmica de prioridades e a verdadeira integração entre cuidados primários e hospitalares têm impacto estruturalmente superior, com aumento marginal da utilização de recursos.

O que depende de escolha política explícita

Há transformações que são escolhas políticas e devem ser assumidas como tal.

O grau de complementaridade entre o SNS e os setores privado e social não é uma questão de eficiência abstrata. É uma opção estratégica sobre o papel do Estado na prestação direta de cuidados de saúde. Um SNS que tenta fazer tudo corre o risco de dispersar recursos e comprometer o que é verdadeiramente essencial. Um SNS que define com clareza o seu núcleo duro pode recorrer a contratação externa para atividades não estruturais, desde que o faça com regulação forte, objetivos claros e mecanismos de avaliação robustos e difíceis de corromper.

O financiamento é outra área de decisão eminentemente política. Não apenas no montante global, mas na forma como os recursos são alocados. Modelos baseados exclusivamente em volume tendem a incentivar atividade, não o valor que esse dinheiro traz de volta. Alterar estes modelos implica redistribuir recursos, redefinir incentivos e enfrentar resistências legítimas de grupos profissionais e institucionais. Não é um problema técnico simples, é um conflito distributivo que exige uma decisão política informada e corajosa.

Uma nota final sobre expectativas

Há uma reforma frequentemente ausente do debate sobre o SNS: a reforma das expectativas. Esperar que um sistema público universal seja simultaneamente rápido, ilimitado, altamente personalizado e financeiramente sustentável não é uma exigência cívica razoável.

Enquanto esta tensão não for explicitada, o debate público continuará a oscilar entre as promessas irrealistas e a frustração crónica. O SNS não precisa de narrativas salvíficas nem de anúncios grandiosos. Precisa de escolhas claras, limites assumidos e uma liderança capaz de explicar, de forma honesta, porque certas decisões são tomadas e outras não.

Mudar o SNS é possível. No entanto, exigir que tudo mude sem custos, sem conflitos e sem perdas não é reforma nenhuma, porque nunca irá acontecer.