A incerteza é o “normal” e a espera também é uma decisão

Na liderança em saúde, raramente existe uma informação completa. O erro não está em decidir com dados imperfeitos, mas em fingir que a decisão só é legítima quando “tudo está medido”.
O ponto central é temporal: a utilidade da informação adicional diminui com o tempo, enquanto o custo da inação cresce (e muitas vezes acelera). Por isso, a pergunta útil não é “temos dados suficientes?”, mas sim: “Qual é o custo real de esperar mais?”.

Nem toda a incerteza é igual, e confundi-la leva frequentemente a más decisões. Há situações em que o risco é conhecido ou pelo menos estimável: sabemos quais são os cenários possíveis e conseguimos atribuir-lhes probabilidades razoáveis. É o caso de muitos atos clínicos, de previsões de procura baseadas em séries históricas ou de decisões financeiras recorrentes. Aqui, a decisão é imperfeita, mas é tecnicamente informada. Noutras situações, o problema não é o risco, mas a incerteza propriamente dita: os cenários são conhecidos, mas as probabilidades não o são. Sabemos o que pode acontecer, mas não sabemos quão provável é cada resultado. Este é o território típico de crises organizacionais, mudanças estruturais, reformas de sistemas ou introdução de novos modelos assistenciais.

Existe ainda um nível mais exigente: a ambiguidade. Aqui, nem os cenários estão totalmente definidos. Não sabemos exatamente o que pode acontecer, apenas que a organização pode reagir de formas não lineares ou inesperadas. Em saúde, isto ocorre quando múltiplas variáveis interagem, os comportamentos mudam em resposta às decisões e pequenas alterações podem gerar efeitos desproporcionados.

Esperar por certezas num contexto de ambiguidade não é prudência, mas sim uma ilusão. Nestes contextos, decidir não é escolher a opção “correta”, mas escolher uma opção robusta, capaz de resistir a vários futuros plausíveis.

No SNS, a não-decisão produz custos cumulativos que nem sempre aparecem nos dashboards:

• Clínicos (indiretos): atrasos nos diagnósticos, doença mais avançada frequente, maior complexidade futura.
• Organizacionais: fadiga crónica, “normalização do desvio”, circuitos informais que corroem a governação.
• Reputacionais: perda de confiança de profissionais e da comunidade.
• Estratégicos: perda de opções; quando se decide, já só restam as alternativas piores e mais caras.

É importante uma distinção essencial:

• Prudência informada: avalia riscos e decide apesar da incerteza. Por outras palavras, implica agir com base no melhor conjunto ponderado de informação disponível.
• Prudência defensiva: usa complexidade e “mais pareceres” como um mecanismo psico-organizacional para adiar responsabilidade.

Decidir com probabilidades (como na clínica), mas aplicado ao organizacional

Tal como na Medicina se raciocina com risco pré-teste e impacto, em liderança organizacional deve-se raciocinar por cenários e distribuições, não por certezas.

Uma decisão robusta compara sempre:

• Probabilidade do cenário
• Impacto se ocorrer
• Custo de errar em cada direção (assimetria)
• Reversibilidade (capacidade real de corrigir)

Isto é particularmente importante porque, em saúde, errar por defeito pode ser clinicamente/eticamente inaceitável, enquanto errar por excesso tende a ser sobretudo custo/ineficiência (muitas vezes reversível).

Dois tipos de probabilidade (não confundir):

• Clínica: desfecho em doentes/grupos.
• Organizacional: falha sistémica, saturação, comportamento emergente, erosão de capacidade.

Um viés muito frequente em lideranças médicas é privilegiar o risco agudo visível e subestimar risco cumulativo difuso (ex.: decisões que protegem o “agora” mas criam dano diferido e previsível).

Regra simples para bloquear “mais dados decorativos”:

“Se este novo dado confirmar o pior cenário, a decisão muda? E se confirmar o melhor, muda?”
Se a resposta for “não” em ambos, esse dado não deve atrasar a decisão.

Informação decisional vs informação descritiva (o antídoto para a paralisia por análise)

A maioria das pessoas que trabalham e gerem em saúde está saturada de informação. O problema raramente é a falta de dados, mas a falta de análise e avaliação da hierarquia e qualificação dessa informação:

• Informação decisional: se fosse diferente, mudava a escolha.
• Informação descritiva: melhora compreensão/auditoria, mas não muda a decisão.

A maturidade decisória é definir “informação suficientemente boa”, ajustada ao risco e à reversibilidade.

Nem toda a informação adicional melhora a decisão. Um critério simples ajuda a separar prudência de adiamento disfarçado:

Se este novo dado confirmar o cenário mais favorável, a decisão muda?
E se confirmar o cenário mais desfavorável?

Se a resposta for “não” em ambos os casos, a informação pode ser interessante, mas não é decisional. Continuar a procurá-la apenas adia a ação e aumenta o custo da inação. Na saúde, este fenómeno é frequente: relatórios mais detalhados, indicadores mais finos, novas projeções, que refinam a descrição do problema, mas não alteram o que precisa de ser feito. Quando a decisão já é clara em termos de impacto, segurança e equidade, a informação adicional raramente justifica o atraso.

Hierarquia operacional útil no terreno:

1. Segurança clínica (riscos imediatos, falhas de cadeia, eventos evitáveis)
2. Capacidade real instalada (equipa efetiva, tempos de ciclo, pontos de estrangulamento)
3. Equidade e acesso (quem fica de fora, atrasos extremos, assimetrias)
4. Detalhe útil mas não bloqueador (granularidade sem impacto de ação)

E um princípio de disciplina: só entra na mesa decisória um indicador se estiver ligado a uma ação possível.

Sistemas complexos: não linearidade e irreversibilidade

Hospitais ou outros serviços de saúde são sistemas complexos adaptativos: têm agentes interdependentes, efeitos diferidos, respostas mediadas por incentivos e uma cultura própria. Logo:

• Pequenas mudanças podem ter efeitos grandes.
• Reformas grandes podem ter impacto marginal.
• “Resolver aqui” pode apenas deslocar a pressão para outro ponto.

Irreversibilidades típicas no SNS:

• Perda de capital humano (saídas, equipas desfeitas, erosão formativa)
• Erosão de confiança (entre níveis de gestão e equipas; com a comunidade)
• Aprisionamento tecnológico/contratual (dependência de fornecedor, custos de saída)
• Normalização do desvio (o subótimo vira padrão)

A liderança madura não tenta “controlar tudo” com mais regras, mas cultiva e nutre uma arquitetura organização saudável para boas decisões emergirem: através de um propósito ou objetivo claro, regras simples, incentivos alinhados com o propósito e autonomia com limites.

A primazia das decisões reversíveis: agir cedo, corrigir cedo

Em instabilidade, a qualidade da decisão mede-se muito pela capacidade de ajuste. A reversibilidade não é sinónimo de hesitação: é construir e implementear as decisões que admitem correção sem causar dano relevante ou permanente.

Como tornar a liderança reversível na prática (dia a dia):

• Fracionar decisões em etapas (em vez de “tudo ou nada”).
• Pilotos/testes e implementação faseada.
• Critérios de saída ex ante (quando parar/ajustar/recuar).
• Horizontes curtos de reavaliação (ciclos rápidos de feedback).
• Redundâncias críticas (resiliência > eficiência extrema).
• Pressupostos escritos (para permitir revisão racional, não emocional).

Uma nota importante: a decisão clínica é muitas vezes reversível em dias/semanas. A decisão organizacional é frequentemente irreversível a curto prazo: a reversibilidade tem de ser programada, não presumida.

Tornar explícitos os riscos aceites: governar em vez de mascarar

Todo o processo decisório incorpora sempre algum tipo de risco. Se não for assumido, torna-se um risco opaco, mais perigoso.

É importante distinguir:

• Risco técnico: probabilidade de falha de processos/sistemas.
• Risco moral: quem paga o custo do erro; quem fica exposto; quem beneficia.

No SNS, isto é central: as decisões podem ser tecnicamente defensáveis, mas moralmente sensíveis (distribuição desigual de carga e risco entre doentes, equipas, territórios).

Boa prática de comunicação do risco (operacional, não retórica):

• “Probabilidade baixa, impacto elevado.”
• “Este é o risco dominante; os restantes são secundários.”
• “Aceitamos este risco por X semanas, não indefinidamente.”
• “Se o indicador Y ultrapassar Z, revemos a estratégia.”

É também útil a capacidade de dizer uma frase que reflete uma liderança madura (se for bem usada): “não sabemos”, seguida de um plano de vigilância e critérios de correção. Isto aumenta a confiança, porque reduz a surpresa e legitima os ajustes necessários.

Também aqui há um ponto cultural: a responsabilização não é culpabilização. Sem isso, o risco é escondido e a organização fica cega.

Decidir sob incerteza exige comunicação, não apenas análise

Uma decisão tomada sob incerteza só é eficaz se for compreendida. Explicar que não existe certeza absoluta, quais são os cenários considerados, que riscos foram aceites e quais foram mitigados é essencial para gerar alinhamento de toda a equipa ou elementos de uma organização. O silêncio hierárquico ou a comunicação excessivamente abstrata criam desconfiança e alimentam a perceção de arbitrariedade.

Liderar sob incerteza não é prometer a ausência de erro. Consiste em assumir explicitamente que a decisão foi tomada com a melhor informação disponível, no tempo adequado, e que será ajustada se o contexto mudar. A incapacidade de comunicar a incerteza transforma boas decisões técnicas em más decisões organizacionais.

Conclusão

Liderar em saúde não é procurar certeza mas assumir a responsabilidade sob a incerteza, decidindo em tempo útil, com foco no essencial, com reversibilidade programada e com risco explicitado (incluindo o risco moral). A competência não está em “acertar sempre”; está em errar pouco, errar cedo, corrigir cedo e manter o risco governável.

• Confundir “mais dados” com “melhor decisão”.
• Avaliar decisões apenas pelo desfecho final (viés retrospetivo).
• Reagir ao ruído e gerar instabilidade organizacional.
• Tratar decisões organizacionais como se fossem ajustes terapêuticos (reversíveis por defeito).
• Linguagem vaga de segurança (“controlado”, “sem impacto”) que desarma vigilância.

ERROS A EVITAR

Ferramentas práticas de decisão sob incerteza